Подати заявку на декларацію

Медичний центр CompliMed розташований у м. Одеса за адресою вул.Пастера, 56.

Дані пацієнта

Відсутній ІПН

Документ, що посвідчує особу

Адреса місця фактичного проживання або перебування

Довірена особа на випадок екстренної ситуації

ПІДПИС ПАЦІЄНТА (ЙОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА):

підтверджую наведені нижче пункти:

добровільний вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, зазначеного в главі 2 цієї Декларації, а також достовірність наданих мною даних;
що мене повідомлено про мої права відповідно до Закону України "Про захист персональних даних", про мету збирання та моїх персональних даних, зазначених в цій Декларації.