До вмісту
+38 (068) 382-03-03+38 (093) 382-03-03
+38 (067) 528-03-03+38 (093) 358-03-03
UARU
UARU
Ваш відгук відправлено

Подати заявку на декларацію

Медичний центр CompliMed розташований у м. Одеса за адресою вул.Пастера, 56 та Гагарінське плато 5/2

Виберіть відділення

Дані пацієнта

Документ, що посвідчує особу

Адреса місця фактичного проживання або перебування

Довірена особа на випадок екстренної ситуації

ПІДПИС ПАЦІЄНТА (ЙОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА):

підтверджую наведені нижче пункти:

  • добровільний вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, зазначеного в главі 2 цієї Декларації, а також достовірність наданих мною даних;
  • що мене повідомлено про мої права відповідно до Закону України "Про захист персональних даних", про мету збирання та моїх персональних даних, зазначених в цій Декларації.